ミス・・・「ハインリッヒの法則」

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ミス・・・「ハインリッヒの法則」

2年前に僕がリスクコンサルタントとして、セミナー講師をした時の話を元にしています。
チョット企業向けになっていますが、個人にもいろんなことが
あてはまるかと思いますので、よければ読んでみてください。

人は誰でも必ずミスをする!!
人は誰でもミスをします!!
人がミスをするから、自動車事故、火災、飛行機の墜落、スペースシャトルの墜落、
船の沈没などが発生するのだと思います。

皆様の中で、今までの人生においてミスをしたことがないという方
いらっしゃいますでしょうか?
もし、いらっしゃったらその方は神様かもしれません。

「ハインリッヒの法則」
これは何かといいますとアメリカの労働安全技師ハインリッヒさんが発表した法則で
「1件の重大な災害の背景には29件の軽微な災害と、300件の無傷の災害がある」ということを労働災害事例の統計を分析した結果導きだしたものです。

この300件の無傷の災害ここが最近良く耳にする言葉ですがヒヤリ・ハットです。
皆様も日常生活やお仕事の中でハッとしてあー事故にならなくてよかった!とか 
ヒヤッとしたことなど経験されていると思います。

さらにこの無傷の災害のさらにその下には災害と認識されない数多くの「不安全行動や
不安全な状態」(気づかない、あるいは無視されたもの)がありこれらの「ハザード」
間接的要因・・・環境の量が、事故や災害の発生確率に影響を及ぼすわけです。

JRの話
2006年4月25日におきた脱線事故ですが、たくさんの死傷者がでて大変いたましい事故
でございました。2度とこんな事故がないように本当に心から祈りたいと思います。

で、事故がおこるまえに、JRにハザードがあったとみなさまも思いませんでしょうか?
列車のオーバーラン、新幹線の居眠り運転、ドアで人を挟んで負傷など・・・。
この事故にもハインリッヒの法則があてはまっているように私は推察いたします。

それから損失には5つの類型があります。

人的損失・・・社長や従業員が死傷する、有能な社員の流出など。
財産損失・・・火災により自社建物、商品などが消失するなど。
収益減少・・・火災により消失した店舗が稼ぎだしたであろう収益など。
賠償責任・・・店舗でお客に提供した飲食物で食中毒。従業員さんの運転していた車が
        交通事故など。
信用損失・・・事故後の自社の対応不備により信用損失
        (雪印元社長の「私は寝てない」発言)
        個人情報流出など。

ここでもJRの事故をあてはめてみてください。

人的損失・・・運転士が死亡
財産損失・・・電車が破損
収益減少・・・原因究明、調査中の運転再開見合わせによる収益減少。
賠償責任・・・死傷者への賠償、マンション等の賠償
信用損失・・・事故当初は置石説を発表、事故後日勤教育などの企業内部の情報が露呈。
        事故自体も信用を損失している。

それでは
我々はどうしたらよいのか?
・・・・ミスをしても災害、損失にならない仕組みづくり・・・リスクコントロール
安全衛生管理の徹底・社内規定の整備・就業規則の整備 
チェック機能の強化・損失の可能性のある行為そのものを中止など

またJRの話になりますが、例の日勤教育はミスを犯した社員に罰や反省を強いていましたが
私は、かのJRがいまだにこんなアホことをやっていたのが信じられませんでした。
日本の多くの企業はいままでこういうやりかたをしてきたのでしょうね。

だいたいミスをおかしたら
反省文をかかせる。その内容は二度とこのようなミスはしないよう気をつけます。
会社に迷惑をおかけし申し訳ございませんでした。
とこんな具合でしょうか・・・。かかせたあなたはミスを犯したことがないのか・・・。

これでは今後の解決につながりません。まじめな社員さんが、まじめに仕事をしてて
原因が会社の業務システムに問題があったミスや事故の場合には、
まじめな社員さんは、かなり落ち込むか、逆に大きく反発するかどちらかでしょう。
事故がおきた原因を究明し、社員さんのモラルの問題でなければ
社員さんを責めずに
それにいたるまでのハザードがなかったか検証し、対策をとるのが懸命でしょう。

ミスをしても災害、損失にならない仕組みづくり
みなさんの生活の中にもこの仕組みが・・・。
〔リスクコントロール〕
車の安全装置、船の2重底、地震被害防止のための器具(家具の固定具など)、
ドア 昔・・・バタンとしまる。今・・・最後はゆっくりしまる。
赤ちゃんの事故防止用品など

災害を減らしていく方法?
このハザード(間接的要因)の量を減らしていく。
人は誰でもミスをしますので、ミスをしても災害にならない仕組みづくりを
取り組んでいけばいいということになります。

すでに生活の中でミスをしても災害にならないような物・・・いろいろありますが・・・。
たとえば最近の自動車。

交通事故死者は12年前まで1万人を超えていた 今、6千人台
平成 4年 11451人
平成 7年 10679人
平成 8年  9942人
平成11年  9006人 自動車乗車中、同乗中で43%の比率(平成11年)
平成16年 7358人
平成17年  6871人
 エアバッグ ABS 安全ボディ
 チャイルドシートの着用義務化
 30年前シートベルトしていたか?
 
今から10年前はまだ日本の車の安全装置は一部の高級車にしか
普及していなかったと思います。
それがこの10年で法律も含めて、どう変わってきたか?
両席エアバッグ、ABS(アンチロックブレーキ)、衝撃吸収安全ボディ
もう軽自動車にもついていますよね!
それからチャイルドシートの着用義務化など
事故(ミス)が起こっても中に乗っている人が、助かるような装置や仕組みづくりがなされ
交通事故死亡者も減ってきたのではないかと私は推察いたします。
ちなみにこの死亡者数のうち自動車乗車中の人は43%の比率です。
今は、自動車で歩行者をはねてもその歩行者が助かるように考えられた車も
でてきているようです。

そういえば悲しいお話ですが
第2次大戦後の1946年 アメリカのクリントン前大統領のお父さん
ウィリアム・ジェファーソン・ブライス二世さんは
クリントンさんが生まれる3ヶ月前に自動車事故で亡くなっています
タイヤがパンクして車外にほうりだされて溝か水路の水におぼれてなくなられています。
この時シートベルトというものがあり、お父さんがしていたら助かっていたかもしれません。

他には
昔のドアはバタンとしまっていましたが、最近のものは最後ゆっくりしまりますよね。
スキーの板もこけたときに外れるようになっていたように思います。
私、昨年、広島の東急ハンズによってきたのですが、いろいろありますね。
赤ちゃんの事故防止用品、地震対策用品、防火対策用品、犯罪対策用品など
船の2重底、ボートに乗る時のライフジャケットなどもそうですね。

先日紹介した時計もそうです。
これは私が潜水士時代につかっていたものです。
ベゼルがまわりますが、反時計まわりにまわらないようになっています。
これ潜水病にならないためのリスクコントロールです。
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みなさまもすでに、リスクコントロールを実践されていることもあるかと
思います。

飲食店・・・手洗い 帽子 調理機器の消毒 
       知識もリスクコントロール
       ふぐの毒テトロドトキシンは加熱しても分解されない。
            
介護職・・・靴 服薬チェック 車椅子のシステム 

造船業・・・ヘルメット・作業服、安全靴

というわけでミスをしても災害にならない仕組みづくり。
いつやって来るか分からない災害を未然に防ぐには、不安全な状態や行為を認識し、
ヒヤリ・ハットの段階で地道に対策を考え、実行(よい習慣として身につける)していくことが
重要だということです。

次に事故がおきてしまった・・・。どうしよう?
大きな損失を被らない仕組みづくり・・・リスクファイナンシング

〔リスクファイナンシング〕
保有・・・経費処理(少額の場合)、自家保険(車両台数の多い運送会社など)
資産処分(足りなければ倒産・・・)など
移転・・・保険への加入など。

リスクマネジメント、事故防止活動をすすめていった結果どうなるか・・・。

ルールを守らなかったり、人のせいにしたり、
都合の悪い事実を隠すと社会はそれを許さない。

レストランなどへ食事に行ったときに
気持ちのいいサービスや接客を受け、おいしい料理をたべさせてもらうと
またそこの店へ行きたくなります。
これがブランドの向上!!
しかし、粗悪なサービスや接客、店の中をゴキブリがはっていたりするような
店には2度と行きたくないし、そのことを知り合いや友達に話をすると思います。
これはブランドの失墜ですね。

ブランドの失墜は大企業でも発生していることは皆様、周知の事実です。
リコール隠し、牛乳による食中毒事件で被害者が大変困っているにもかかわらず
経営者の「私も寝てない」発言、私も依然ここの牛乳を飲んでいましたが
もうスーパーでこの会社の名前を見ることはもうありません。

リスクマネジメントを推進していくことによって・・・
日頃から安全配慮を尽くしていたことが第3者の目からみても明らかになり
そのような環境が整備されていくことによりリスク回避、安全、安心、良質な企業運営に
つながり社長の使命、企業の社会的責任を果たすことができる。

ということで、ミスをしても大きな災害にならないように
また、大きな災害に皆様が遭遇しない事を心からお祈りいたします。

                                             by  凡 人


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この記事へのコメント

まんちゃん
2007年10月20日 10:49
分かりやすく話されて良く分かりました。リスクは誰でも回避したいと思います。預貯金の分散も一例でしょうが。でも、どうしてもミスは犯すことがあります。ヒヤリ、ハットは誰でも経験しています。でも、それは運が良かったと思っていたりしています。仕事の現役時現場の経験もありますが、先輩から言われつづけられて言葉です。設計の仕事が長かったのですが、数値ミスでも誰かが気が付かなかったら大きなミスになりました。何事でも凡人さんの言われるとおり当てはまります。神様になれば大丈夫かな。でも無理か。凡人さんはその道の専門家だから一人、一社でも多く救ってあげる仕事をして下さい。健康の自主管理も忘れずに。
総理大臣になってみたい凡人
2007年10月20日 12:41
まんちゃん様
僕も、交通事故を起こしたこともありますし、仕事上のミスもいろいろありました。「ハインリッヒの法則」を学んでからは、より気をつけるように心がけています。健康の自己管理・・・も気をつけるようにしたいと思います。
まんちゃん
2007年10月20日 17:48
今日の虫刺されもミスの経験でしょうね。虫の姿を見たことがないので、ヒヤっとする前にやられました。不注意ですから、注意不足が原因になり、やはりミスの一つですね。しかし今度は気をつけた行動になりますね。「ハインリッヒの法則」で次から我が家では被害が出ないでしょう。凡人さん含めこのコメントを読まれた人も被害のないことを祈っています。
あい
2007年10月21日 00:04
自称 私~ ミス日本 なんです!! そう、日常的に うっかりミスることが 多くて こう名乗っていました ミスをした社員に反省文・・・ ・・・ 責められたり促されたり回避しての謝罪と 本当に悪かったと本人が感じての謝罪は 違う ミスを犯した時に隠そうとする人間心理もある ミスをした後の 対処の仕方で 人間性も わかるかも 同じ日本に今こうして共に生きている一人として~同じ生きていくなら みんなで 心地よく 生きていきたいね っ て 想う その為に何が出来るか 何が必要かって 考えたら ~ 自然と 凡人さんのメッセージに!!
総理大事になってみたい凡人
2007年10月21日 10:57
あい様
ホント心地よく生きていきたいですね。
総理大臣になってみたい凡人
2007年10月21日 11:23
世の中の災害には、人的ミスもありますが、自然災害もあります。台風の場合はだいたいどのコースでどのくらいの大きさか、天気予報などである程度対策を講じられやすいですが、地震の場合はいつやってくるかわからないので、事前に対策を講じておいたほうがいいと思います。タンスなどを壁に固定するなど、ちょっとした対策で、死ななくて済むかもしれません。